2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区南京璐瀚科技有限公司（以下简称璐瀚公司）仓库发生火灾。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市总工会为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。市纪委监委派员参与事故责任追究调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱环节，提出了针对性的改进意见和事故防范措施。

事故调查组认定，栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故是一起因作业人员在违法仓库内违规动火、生产经营单位不具备基本消防安全条件引起的火灾事故。

一、事故有关情况

2022年1月9日8时40分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7号璐瀚公司3号库承租户南京朋玉鑫汽配有限公司（以下简称朋玉鑫汽配）在进行热切割作业时引燃仓库内汽车保险杠塑料保护膜，后因未及时控制火情，火势迅速蔓延，导致璐瀚公司占地面积约2800平方米的大跨度厂房全部过火。

2022年1月9日8时54分，市消防救援支队指挥中心接警后，立即调派24辆消防车、91名消防员到场处置。在应急救援过程中，市政消防管网给水不足，救援队伍抽取附近池塘水灭火。10时45分，火势得到控制，12时20分，明火被扑灭。

璐瀚公司成立于2006年6月，法定代表人为黄某。该公司在栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东101-7号违法建设使用办公楼、厂房和宿舍楼，现场管理人员为黄某某。厂房内按照立柱被划分成15个库区分别出租给8个商户，其中1-2库区出租给南京鹤令纸制品厂（简称鹤令印刷厂），3-4库区出租给朋玉鑫汽配。

璐瀚公司所在的甘家边园区占地46.7亩，园区内共有璐瀚公司在内的6家企业（个人）建筑群，共计7栋厂房，8栋办公楼，5栋宿舍楼，总建筑面积约28700平方米。

二、事故发生原因

事故调查组通过深入调查及综合分析认定，事故直接原因是：璐瀚公司违规安排无热切割作业证的工人在朋玉鑫汽配货架平台违规动火作业。

起火原因是：工人在第三层货架平台动火作业过程中，未采取有效防护措施，导致火星掉落至第二层货架平台，引燃汽车配件塑料薄膜造成火灾发生。

火灾蔓延扩大原因是：朋玉鑫汽配与隔壁鹤令印刷厂未按照建筑防火规范要求采取有效防火分隔，导致朋玉鑫汽配发生的火灾迅速蔓延至鹤令印刷厂，火灾发展阶段燃烧面积扩大，燃烧加快。同时，璐瀚公司喷淋系统管道阀门处于关闭状态，在火灾初起阶段、发展阶段喷淋系统未喷水降温灭火，致使朋玉鑫汽配仓库及鹤令印刷厂内部易燃可燃物品猛烈燃烧，加之风向偏东，迅速引燃璐瀚公司东面6家商户，造成事发建筑全面燃烧。

三、人员伤亡情况

该起火灾未造成人员伤亡。

四、火灾直接财产损失

火灾损失以司法机关办理火灾刑事案件价格鉴证评估为主要依据。

五、企业主要问题

璐瀚公司长期以来违法使用农业集体土地，建设未获得建设规划许可、施工许可、消防行政许可的建筑群并招租生产经营；未与承租商户签订安全管理协议，未明确各自消防安全职责；被动消极整改消防安全隐患，将消防改造设计施工违法分包给不具备资质的个人杨某；不具备消防安全条件，承租户中印刷厂与仓库之间未采取有效的防火分隔[1]，消防给水管道及设施不符合标准要求[2]，关闭停用喷淋系统消防设施。

六、有关单位主要问题

（一）尧化街道

1.王子楼社区

在“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动中，未能如实上报甘家边园区存在的消防安全隐患。

2.街道办事处

尧化街道党政领导未认真履行安全生产和消防安全责任制规定[3]；部署落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动不到位，未推进国土所、城建办、公安派出所等部门共同开展专项整治行动[4]；对甘家边园区企业安全生产执法监督不到位，未能加强甘家边园区动火作业监管，未能督促甘家边园区存在的消防安全隐患整改到位、闭环管理。

（二）公安派出所

栖霞区公安分局尧化门派出所对甘家边园区企业未办理消防行政许可的问题，未按规定[5]向栖霞区消防救援大队移交。

（三）消防救援机构

栖霞区消防救援大队对该地区存在的重大火灾隐患，未严格依法执法[6]、未报请挂牌督办[7]整改；未有效督促各街道及区相关部门落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作。

（四）区相关部门

南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局未认真贯彻落实栖霞区“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作方案，未能检查发现并治理甘家边园区存在的无建设规划许可、建筑消防不合法等问题。

（五）栖霞区政府

督促尧化街道落实属地消防隐患整治责任不到位[8]；对“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作重视程度不够，存在监管盲区。

七、对事故有关单位及责任人的处理

（一）建议追究刑事责任人员

1.黄某某，璐瀚公司现场负责人，违章指挥无资质人员在可燃物品仓库内动火作业，涉嫌重大责任事故罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

2.王某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

3.马某某，动火切割作业人员，无作业证从事切割作业，涉嫌失火罪。建议移交公安机关，依法追究其刑事责任。

（二）对政府相关部门及公职人员处理

在事故调查过程中发现的政府部门及公职人员履职方面的问题线索，按照有关管理权限移交相关纪委监委予以追责问责。

（三）建议给予行政处罚单位

璐瀚公司，建议由南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局、区消防救援大队根据相关法律法规给予其行政处罚。

八、事故防范措施建议

（一）深化违法建筑场所整治，从根本上解决问题。各地要结合实际对产业结构做深层次的调整，系统性重构本质安全、绿色高端的现代产业体系，要坚决摒弃低标准、粗放式发展；要持续深入开展“小工业园区”“厂中厂”消防安全专项整治行动，对符合产业建设规划要求的，要加快提档升级；对不满足基本安全生产条件的“小工业园区”“厂中厂”，要坚决予以关停处理。

（二）细化消防监管职责清单，消除监管盲区。各地要全面深化使用“181”信息化平台，将社会面所有市场主体录入平台，并明确安全监管责任主体；按“分级分类”原则，全面厘清明确消防、公安、街道、社区等消防安全监管职责及对象范围；通过赋权划转、委托执法、整合力量派驻等形式，加快推进街道安监员、消防特勤员的队伍力量及工作机制融合，进一步明确赋予街道消防执法权限，纳入综合执法，全面加强基层消防监管能力。

（三）开展消火栓排查补建，提升城市救援能力。城乡建设部门要切实强化道路建设市政消火栓配套相关内容审查。城市道路建设部门对未按标准建设消防栓的道路不得竣工验收。各街道园区要严格按照标准规范要求建设消防水源设施。消防救援机构要牵头组织有关部门全面排查掌握消防栓及给水设施欠缺情况并制定增补计划。城乡建设部门及各地要将增补计划列入年度城市建设任务并牵头落实。各地要下大决心升级改造老城区、“小工业园区、厂中厂”市政消防水源，尽快提升重大火灾风险防范能力。

（四）严查非法违规动火作业，防控重大安全风险。各相关地区要开展拉网式排查，全面查清辖区内消防安全隐患底数，对存在易燃易爆可燃物品堆放仓库、厂房、商铺及重点企业实施动火作业备案制，明确审批程序及监护人、审批人，并实施可视化监管；各相关地区建立消防安全检查密切协作工作机制，用足用好执法手段，依法从严查处未批动火、未防护动火等违规动火作业行为。